11. Surat Pernyataan di atas kertas bermaterai:
a. Sanggup membiayai seluruh sarana dan fasilitas Agen Elpiji.
b. Bersedia mematuhi semua ketentuan perundang-undangan, Pertamina dan Pemerintah daerah setempat.
c. Fakta Integritas.
12. Surat Keterangan Penyalur LPG yang dikeluarkan oleh instansi terkait.